Smerter i hælen er en kompliceret størrelse, og årsagen til smerterne er mangfoldige, fordi hælen hæfter til et utal af sener som nemt irriteres ved overbelastning og løb. Speciallæge Finn Johannsen giver her et grundigt overblik over hælens anatomi, symptomerne på de forskellige lidelser samt tips til, hvordan du griber smerterne an.
Din hæl udsættes dagligt for mange belastninger, og selvom hælens fedtpude fungerer som en slags stødpude, så kan gentagne påvirkninger eller voldsomme belastninger give voldsomme hælsmerter. Oplever du smerter i hælen, er det vigtigt først at finde og forstå årsagen til symptomerne og smerterne, for først når diagnosen er stillet, kan behandlingen begynde. De hyppigste lidelser i hælregionen er irritation af akillessenen eller svangsenen samt fedtpudesyndrom, men andre sener, der løber bag om ankelknoerne, kan også blive irriteret. For eksempel kan nervetryk både i ryggen som en diskusprolaps eller mere perifert i benet give hælsmerter. Andre, mere sjældne, årsager er træthedsbrud i hælknoglen, gigt eller andre medicinske sygdomme.
Det er som oftest irritation af svangsenen, der er årsag til lidelser i hælen, og det estimeres, at 10 procent af alle får denne lidelse én gang i livet.
Smerter i akillessenen
Akillessenen er kroppens tykkeste og stærkeste sene, da den kan holde til en belastning på 500 kilo. Den overfører kraften fra lægmusklen til hælknoglen, og via svangsenen videreføres kraften til hele foden og ud i tæerne. Ved almindelig gang bruges akillessenen primært til afsæt, men ved hop og løb bruges senen som stødabsorber ved landinger. Når man hopper eller løber, ophobes elastisk energi, som så efterfølgende frigives ved afsættet, og det er derfor i akillessenen, at den store mængde energi ved landing og nedspring lagres. De sidstnævnte belastninger stiller store krav til senens kraft og elasticitet. Og da hop og løb også er den største stimulus, og dermed styrkelse af senen, er det også disse belastninger, der er den hyppigste årsag til seneirritationer. Irritation af akillessenen er oftest et resultat af en overbelastning og ses oftest i sportsgrene med meget løb og mange landinger.
Sådan opleves smerten:
Irritation i akillessenen medfører stivhed og smerter i senen og kan som oftest mærkes om morgenen eller efter længere tids inaktivitet. Ofte vil du samtidig opleve, at smerterne reduceres, når senen er varmet op, men typisk vender den så også forværret tilbage efter belastningen. Trykker du direkte på senen, vil du oftest kunne mærke, at den er øm, og nogle gange vil du også kunne mærke en fortykkelse som resultat af irritationen. En ultralydsscanning kan bruges til at bekræfte diagnosen og viser i reglen en tydeligt fortykket sene med en diffus væskeophobning.
Irritation af svangsenen
Hælen er udover akillessenen tæt forbundet med svangsenen, og årsagen til smerter i hælen kan typisk findes i en irritation af denne. Svangsenen består af tre bånd, som alle udspringer fra hælknoglen som en slags forlængelse af akillessenen. Det kraftigste centrale bånd udspringer fra den inderste del af hælknoglen, løber frem i svangen og deler sig i fem snipper som hæfter på siderne af alle fem tæer. Svangsenens primære funktion er at understøtte svangbuen ved stand og gang og hjælpe med stødabsorptionen. Men den har også til formål at ‘stivgøre’ foden i forbindelse med afsæt, så akillessenens kraft ikke afsættes i fodens serie-elastiske væv. Ved hjælp af den såkaldte Windlasseffekt spænder svangsenen op, når man bøjer tæerne, og dette understøtter senens funktion.
Sådan opleves smerten:
Irritation i svangsenen relaterer sig til smerter omkring det centrale bånds hæftning på hælknoglen. Det er som oftest dette, der er årsag til lidelser i hælen, og det estimeres, at 10 procent af alle får denne lidelse én gang i livet. Lidelsen kan opstå både hos sportsudøvere, men også folk der ikke dyrker sport kan blive ramt af lidelsen. Har man nedsat bevægelighed over anklen, kan svangseneirritation og hælsmerter være en medvirkende årsag. Svangseneirritation medfører smerter lokaliseret til den indvendige del af hælen. Det vil typisk mærkes som smerter i hælen, når man træder ud af sengen om morgenen, eller hvis man bærer på noget tungt, da det vil lægge ekstra pres på svangsenen. Desuden vil der være tydelige smerter at mærke, hvis man trykker på det sted, hvor svangsenen hæfter. Hvis man stadig er i tvivl om diagnosen, kan det være en god idé at få området ultralydsscannet, da denne scanning vil vise, om senen er fortykket (det vil sige mere end 4,0 millimeter), eller om der er øget væske omkring hæftningerne.
Smerter under hælens fedtpude
Hælens fedtpude er det bedste stødabsorberende materiale der findes, og det er bedre end de materialer der findes i sportsskoenes mellemsål. Fedtpuden er dog alligevel en skrøbelig størrelse og kan ødelægges ved direkte traumer eller ved langvarig slid. Mange hop og spring på hårdt underlag i en dårligt stødabsorberende sko kan være ødelæggende for fedtpuden. Hvis fedtpuden ødelægges, så vil hælknoglen blive stødt ved hvert fodisæt og give smerter i knoglen. Hælpudesyndrom betegner altså det, at fedtpuden er nedslidt. En hælspore er en udvækst på hælknoglen, og fejlagtigt forbindes hælspore ofte med irritation i svangsenen, som i udgangspunktet ikke er det samme. Hvis udvæksten er meget stor, kan den godt trykke på svangsenen og yderligere forårsage irritation som følge heraf. Men mange med svangseneirritation har ingen hælspore, og omvendt lider mange med hælspore ikke af svangseneirritation. En stor hælspore øger risikoen for svangsenebetændelse, men ikke for hælpudesyndrom.
Sådan opleves smerten:
Hælpudesyndrom viser sig som smerter i hælen, når man går. Typisk vil patienter med dette syndrom forsøge at aflaste hælen ved at gå på tæer. Hvis man trykker midt under hælen på hælknoglen, vil det oftest udløse de velkendte smerter.
Nogle gange kan det også være en idé at skifte løbeskoene ud med sko, der har bedre stødabsorption og bedre pasform til hælen.
Behandling af hælsmerter
Generelt skyldes hælsmerter en overbelastning, og den primære behandling er derfor nedsættelse af belastningen, herunder især stødbelastningen. Stødbelastningen kan nedsættes ved at løbe mindre eller ved at løbe på blødere underlag (græs, skovbund osv.), og ellers kan det af og til hjælpe at løbe op ad bakke på løbebånd, da det især er løb nedad bakke, der overbelaster strukturerne og senerne omkring hælen. Nogle gange kan det også være en idé at skifte løbeskoene ud med sko, der har bedre stødabsorption og bedre pasform til hælen. Ved svangsenebetændelse har mange glæde af sko med gængesål, så man undgår opadbøjningen af tæerne og windlass-effekten. Som hovedregel er det dog oftest en god idé med et besøg hos lægen eller fysioterapeuten. De kan ved hjælp af forskellige tests, suppleret med en ultralydsscanning, be- eller afkræfte en hypotese omkring årsagen til smerterne.
Ikke kun én behandlingsform
Gennemgangen af de mange behandlingsmetoder, der indtil videre er undersøgt i litteraturen viser, at der endnu ikke findes en enkelt behandling med god effekt, hverken på kort eller lang sigt.
1. Nedsæt din løbemængde.
2. Løb på blødere underlag (græs, skovbund osv.).
3. Forsøg så vidt som muligt at løbe mere op ad bakke, da det især er løb ned ad bakke, der overbelaster strukturerne og senerne omkring hælen.
4. Skift løbeskoene ud med sko der har bedre stødabsorbering og bedre pasform til hælen.
Ved akillesseneirritation skal aflastningen suppleres med vævsstyrkende øvelser. Der har indtil for nylig været konsensus om, at disse øvelser burde være excentriske, men det viser sig, at der ikke er den store forskel på effekten af de forskellige øvelser. Både koncentriske øvelser (sammentrækning af musklen under belastning) og strækøvelser kan have en positiv effektiv, ligesom tung styrketræning også kan være en god idé. Typisk er den tunge styrketræning det, som folk foretrækker, fordi det ikke skal udføres dagligt, men typisk blot et par gange om ugen. Ikke alle med akillesseneirritation har effekt af hjemmeøvelserne, og her kan injektioner med binyrebarkharmon være en måde at afhjælpe problemet. Sidste udvej er en operation, hvor man renser op i senen og fjerner en del af hælknoglen, hvis den vurderes at være en medvirkende årsag.
Ved svangsenebetændelse kan specifik udspænding af svangsenen mange gange dagligt have en positiv effekt. Udspændingen foregår ved, at tæerne og anklen bøjes maximalt opad, hvorved fascien udspændes gennem den såkaldte windlass mekanisme. Derudover har et nyere studie vist effekt af specifik styrketræning for svangsenen og akillessenen. Derudover har mange også glæde af et viskoselastisk fodindlæg, som støtter hæl og svangbue. En anden mulighed er at tape foden op, da det kan hjælpe til at aflaste svangsenen.
Ved hælpudesyndrom er der ingen mulighed for genoptræning af det ødelagte væv, og den eneste behandling er aflastning. Hælpudens manglende stødabsorption kan eventuelt afhjælpes med et stødabsorberende hælindlæg, en formstøbt hælskål. Ellers kan en såkaldt ‘samling’ af hælpuden med sportstape eller en sko med en anatomisk opbygget hælskål afhjælpe smerterne.
Finn Johannsen er speciallæge i Reumatologi og Idrætsmedicin, Furesø Reumatologerne, overlæge Idrætsmedicinsk afdeling Bispebjerg Hospital, hvor de i øjeblikket er i gang med to større projekter om svang- og akillesseneirritation.